CONSENT & DISCLAIMER
施術・セッション同意書(免責同意書)
ピラティス・ヤムナボディローリング・距骨調整・ボディケアをお受けいただく前に、必ずお読みください。
制定日:2026年6月 / 最終改定日:2026年9月13日 / SHIMA BodyWork
本同意書は、安全にセッションをお受けいただくための大切な内容です。内容をよくお読みのうえ、当日はサインをお願いします。(書面にご記入・ご署名いただきます)
このたびはご予約いただきありがとうございます。セッションをお受けいただく前に、以下の内容をよくお読みいただき、ご同意のうえお申込みください。
1. セッション・施術の内容について
当スタジオで提供するピラティスセッション、ヤムナ・ボディローリング、距骨調整、ボディケア施術は、身体のバランス改善・姿勢改善・セルフケアの習得を目的としたボディワークです。
- 医療行為・診断・治療には該当しません
- 効果には個人差があり、特定の結果を保証するものではありません
- セッション中・セッション後に一時的な筋肉痛・だるさ・違和感が生じることがあります
- これらの反応が生じた場合、当スタジオの故意または過失による場合を除き、当スタジオは責任を負いかねます
2. ヤムナ・ボディローリングについて
専用のボールの上に身体の一部を乗せ、体重を預けながら動くワークです。ご参加にあたり、以下をご了承ください。
- 身体に圧がかかります。圧の強さは我慢せず、その場で必ずお申し出ください
- ボールの上でバランスを取る場面があり、転倒の可能性があります
- 翌日に軽い筋肉痛のような感覚が出る場合があります
- 骨粗しょう症の方、血液をサラサラにする薬(抗凝固薬・抗血小板薬)を服用中の方は、内出血のリスクがあるため、事前に必ずお申し出ください
- ボールは使用の都度、清拭しています
※妊娠中の方は、安全上の理由からヤムナ・ボディローリングをお受けいただけません。
3. 距骨調整・ボディケア施術について
ボディケア施術には、頭部・お顔まわり・手・足を含む全身の施術が含まれます。
- 手技の強さは我慢せず、その場で必ずお申し出ください
- 頭部・お顔への施術をご希望されない場合は、事前にお申し出ください(その分のお時間は、他の部位に充てさせていただきます)
- お顔まわりの施術では、お化粧が落ちる場合があります
- 体質や状態により、まれに内出血や一時的なだるさが生じることがあります
- 気になる変化があった場合は、遠慮なくご連絡ください
4. セッション・施術をお断りする場合
以下に該当する方は、安全上の理由からお断りする場合があります。
- 現在、医師の治療を受けている方・服薬中の方
- 骨粗しょう症・心臓病・糖尿病・狭心症・てんかん・高血圧(重症)の既往歴がある方
- 血液をサラサラにする薬を服用中の方
- 半年以内に骨折・手術を受けた方
- 椎間板ヘルニア・脊柱管狭窄症などの診断を受けている方
- 妊娠中または妊娠の可能性がある方(別途「妊娠中の同意・確認書」をご記入いただきます)
- 当日に飲酒された方
- 発熱・感染症・皮膚疾患(炎症・傷・湿疹など)がある方
※上記に該当する場合でも、ご自身の判断でご希望される場合は、その旨をご申告ください。この場合に生じた不調について、当スタジオの故意または過失による場合を除き、当スタジオは責任を負いかねます。
※ご申告いただけなかった場合、および事実と異なる申告があった場合に生じた不調・損害についても、同様といたします。
5. 当日の状態確認
以下の状態に該当する場合は、事前にお申し出ください。
- 体調不良・睡眠不足・極度の疲労
- 捻挫・打撲・肉離れなど最近のケガ
- 生理中または体調の変化
- その他、気になる症状
6. 健康状態チェック
当日、以下の項目を書面にてご記入いただきます。
| 項目 | 確認内容 |
| 現在通院中・服薬中 | はい/いいえ |
| 血液をサラサラにする薬の服用 | はい/いいえ |
| 既往歴(骨粗しょう症・心臓病・糖尿病等) | あり/なし |
| 半年以内の骨折・手術 | はい/いいえ |
| 妊娠中または可能性 | はい/いいえ |
| 現在痛みのある部位 | あり/なし |
| 本日の体調 | 良好/普通/不調 |
7. 会場について
セッションは、当スタジオが借用しているレンタルスタジオ等で行う場合があります。
ご予約をお申し込みいただいた時点では、会場は確定しておりません。ご予約確定後に当スタジオがスタジオを確保いたします。ご希望の日時に通常ご案内しているスタジオが空いていない場合は、近隣の別のレンタルスタジオでのご案内となります。会場が確定しましたら、住所・道順とあわせて個別にご連絡いたします。
- ご案内した時間より前のご入室はご遠慮ください
- 会場の設備・備品は丁寧にお取り扱いください
- 会場の構造・設備そのものに起因する事故については、当該会場の管理者が責任を負う場合があります
- セッション中および会場内での写真・動画の撮影、録音はお断りしております(ご自身の練習用・記録用など、私的な目的を含みます)。多くのレンタルスタジオでは利用規約により撮影が禁止されており、違反があった場合は予約者である当スタジオが会場に対して責任を負うためです。SNS等への投稿の禁止を含め、詳しくは会員規約 第12条をご確認ください
8. 貴重品・お持ち物について
貴重品・お持ち物は、ご自身での管理をお願いいたします。紛失・盗難・破損について、当スタジオの故意または過失による場合を除き、当スタジオは責任を負いかねます。
9. 個人情報の取り扱い
ご記入いただいた個人情報(氏名・連絡先・健康情報)は、セッションの安全管理および予約管理の目的のみに使用し、第三者への提供は行いません。法令に基づく場合を除き、ご本人の同意なく利用目的以外への使用はいたしません。詳細はプライバシーポリシーをご確認ください。
10. 未成年者の方
18歳未満の方がご利用の場合は、保護者の同意が必要です。保護者の方が本同意書にご署名ください。
11. キャンセル・返金について
セッション開始後のキャンセル・返金はお受けできません。キャンセルの取り扱いはキャンセルポリシーをご確認ください。
同意署名について
上記すべての内容を読み、十分に理解・納得した上で、自己の意思によりセッション・施術を申込みます。これに起因する損害・トラブルについては、当スタジオの故意または過失による場合を除き、当スタジオは責任を負わないものといたします。
当日はサインをお願いします。
本同意書は、初回ご来店時に書面にてご記入・ご署名いただきます。事前に内容をご確認いただけますようお願いいたします。