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CONSENT & DISCLAIMER

施術・セッション同意書(免責同意書)

ピラティス・ヤムナボディローリング・距骨調整・ボディケアをお受けいただく前に、必ずお読みください。

制定日:2026年6月 / 最終改定日:2026年9月13日 / SHIMA BodyWork
本同意書は、安全にセッションをお受けいただくための大切な内容です。内容をよくお読みのうえ、当日はサインをお願いします。(書面にご記入・ご署名いただきます)

このたびはご予約いただきありがとうございます。セッションをお受けいただく前に、以下の内容をよくお読みいただき、ご同意のうえお申込みください。

1. セッション・施術の内容について

当スタジオで提供するピラティスセッション、ヤムナ・ボディローリング、距骨調整、ボディケア施術は、身体のバランス改善・姿勢改善・セルフケアの習得を目的としたボディワークです。

2. ヤムナ・ボディローリングについて

専用のボールの上に身体の一部を乗せ、体重を預けながら動くワークです。ご参加にあたり、以下をご了承ください。

※妊娠中の方は、安全上の理由からヤムナ・ボディローリングをお受けいただけません。

3. 距骨調整・ボディケア施術について

ボディケア施術には、頭部・お顔まわり・手・足を含む全身の施術が含まれます。

4. セッション・施術をお断りする場合

以下に該当する方は、安全上の理由からお断りする場合があります。

※上記に該当する場合でも、ご自身の判断でご希望される場合は、その旨をご申告ください。この場合に生じた不調について、当スタジオの故意または過失による場合を除き、当スタジオは責任を負いかねます。
※ご申告いただけなかった場合、および事実と異なる申告があった場合に生じた不調・損害についても、同様といたします。

5. 当日の状態確認

以下の状態に該当する場合は、事前にお申し出ください。

6. 健康状態チェック

当日、以下の項目を書面にてご記入いただきます。

項目確認内容
現在通院中・服薬中はい/いいえ
血液をサラサラにする薬の服用はい/いいえ
既往歴(骨粗しょう症・心臓病・糖尿病等)あり/なし
半年以内の骨折・手術はい/いいえ
妊娠中または可能性はい/いいえ
現在痛みのある部位あり/なし
本日の体調良好/普通/不調

7. 会場について

セッションは、当スタジオが借用しているレンタルスタジオ等で行う場合があります。

ご予約をお申し込みいただいた時点では、会場は確定しておりません。ご予約確定後に当スタジオがスタジオを確保いたします。ご希望の日時に通常ご案内しているスタジオが空いていない場合は、近隣の別のレンタルスタジオでのご案内となります。会場が確定しましたら、住所・道順とあわせて個別にご連絡いたします。

8. 貴重品・お持ち物について

貴重品・お持ち物は、ご自身での管理をお願いいたします。紛失・盗難・破損について、当スタジオの故意または過失による場合を除き、当スタジオは責任を負いかねます。

9. 個人情報の取り扱い

ご記入いただいた個人情報(氏名・連絡先・健康情報)は、セッションの安全管理および予約管理の目的のみに使用し、第三者への提供は行いません。法令に基づく場合を除き、ご本人の同意なく利用目的以外への使用はいたしません。詳細はプライバシーポリシーをご確認ください。

10. 未成年者の方

18歳未満の方がご利用の場合は、保護者の同意が必要です。保護者の方が本同意書にご署名ください。

11. キャンセル・返金について

セッション開始後のキャンセル・返金はお受けできません。キャンセルの取り扱いはキャンセルポリシーをご確認ください。

同意署名について

上記すべての内容を読み、十分に理解・納得した上で、自己の意思によりセッション・施術を申込みます。これに起因する損害・トラブルについては、当スタジオの故意または過失による場合を除き、当スタジオは責任を負わないものといたします。

当日はサインをお願いします。
本同意書は、初回ご来店時に書面にてご記入・ご署名いただきます。事前に内容をご確認いただけますようお願いいたします。
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